2000年1月，阿拉斯加航空的一架喷射客机MD83，机上载着88名乘客和机组人员。由于机械故障而从空中坠落。
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8 a* E- [ I8 W7 H( U+ G, e, v6 F而造成这场事故的原因，是一连串的失误和错误引发的。
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在起飞没多久后，资深驾驶员汤普森和副驾驶，就发现了飞机的机械故障：机尾的水平安定面不能正常运动。正副驾驶以例行检查试图排除故障。
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u$ m5 B3 C: X8 `' g' O6 E而MD83飞机的安定面，是尾翼前端的40尺宽表面，就好像另一片机翼一样，安定面加上尾翼末端的升降舵，可以调整机身的飞行角度。然而，它却不能动了。
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9 D3 _" s% Y7 B: v8 @安定面卡住使得机身向地面倾斜，驾驶员放弃自动驾驶，利用手动将飞机提升到巡航高度。
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驾驶员推测是驱动安定面的电动马达发生故障，来回启动电动马达。同时及时向地面请求支援。仍没有避免这起空难的发生。
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是什么原因造成这起飞行事故？
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8 Q- j. r& U& i2 g! ^调查人员调查发现，机尾有机械化的伸缩螺杆，能控制水片安定面上下活动，安定面上升，机首就会向下；安定面下降，机首就会向上。
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但七十几公分的伸缩螺杆是如何影响这起空难事件的？
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调查显示，伸缩螺杆和机上的螺帽不吻合，并且和具有很深螺纹的螺帽分离，同时也发现了伸缩螺杆周围有弯曲的铜片。来自于螺帽上的螺纹，因为螺纹被磨平了，缠绕在了伸缩螺杆上。相对没有螺纹的螺帽，伸缩螺杆就无法转动。
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7 d8 p' @2 i& Q% q' R3 C但驾驶员并未接受过这方面的训练，纵使他们知道是机尾出现故障了，也无法排除。而且他们越想松开卡住的安定面，情况就越来越严重。驾驶员最大的错误就是尝试重新启动。同时启动两具马达，伸缩螺杆就会移动，导致螺纹越磨越平。最后螺帽脱落。
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但是，为什么原本紧合的螺纹螺帽会出现这种情况？
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0 ]# `( M8 @$ n& m调查人员又深入调查故障的伸缩螺杆。发现在螺杆使用的部分，没有见到润滑剂，也没有看到油渍。这是令人惊讶的怪事。没有上油或油量不够，是磨损到这程度的唯一原因。
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那么，为什么没有上油或油量不够？机务维修人员呢？
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经过调查发现，在航空公司的维修工作程序上。发现了维修人员在维修记录上作假，所记录的工作根本没有做。原来，是公司飞行班次太密集了，为了盈利而减少了一些检查与维护措施。
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' \' D4 t+ v; o- u1 C& b事实公布于众，我们应该反思：
' j* h% M- h7 p9 a9 e1、针对航空公司，首先应该要确保安全运输的条件下，才能够考虑如何盈利的情况；
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该案例中的航空公司不该为了盈利而使得80多条无辜生命丧生于此。有关部门要坚决加以遏止，预防等工作。以防后期可能会出现不可估量的后果与损失。
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( _* a) o- r: [4 V% S5 ~作为承担重要社会责任、生命责任的航空公司，也要清楚的认识，一丝的差错就可能导致很严重的后果，要加强对内部人员的管理，制定合适的规章制度，对内部人员进行监控与约束，同时也要尽心尽力为广大乘客做好每一点。
, c9 z) E( x N* ]7 F2 ^* C( O2、针对从业人员，其中最为关键的机务维修人员，飞机的医生，机务的职责就是保驾护航。
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1 \, ^& c2 f2 ?& H1 A) d- _机务维修人员，其天职就是严格谨慎的按照相关手册、工作单卡处理每一次所发现的故障、完成每一项工作。
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; v4 \1 u d# B4 y机务维修人员千万不要偷懒或者粗心等原因而导致你没有完成你该完成的工作，出了事儿，后悔莫及、悔恨终生啊，无论再严厉的后续处罚措施，也不可能让你的灵魂得到安宁。
% j8 Z- U$ S9 R7 l p9 y0 l3、针对政府监管，检查和审核除了传统的维修记录、工程程序、工作环境、人员资格、授权能力等方面的检查和审核以外，还需要有一定量的实际工作抽查，确保工作者的工作是严格按照手册和工作单卡完成。
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很多国家或者地区机构的适航审核，能够抽取一定工作进行符合性审核的情况太少，从这个案例中可以得知，因为局方的审核可能从来没有对具体的工作进行符合性审核，所以导致了从业人员经常作假，而且置如此重要的一项安全维护工作于不顾，也充分显示了平时政府的监督机构没有起到有效的作用。
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发表于 2014-11-24 18:27:18
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